Impulsiv risikovilje ved personlighedsforstyrrelse

Impulsiv risikovilje ved personlighedsforstyrrelse

Impulsivity and Risk-Taking in Borderline Personality Disorder With and Without Substance Use Disorders
Impulsivitet, BPD & SUD
Impulsivity as a common process across borderline personality and substance use disorders
Marina A. Bornovalova,m  C. W. Lejuez, Stacy B. Daugthers, M. Zachery Rosenthal, Thomas R. Lynch
Impulsivity and Risk-Taking in Borderline Personality Disorder With and Without Substance Use Disorders
Scott F. Correy and Julie A. Schumacher, Joseph S. Baschnagel, Larry W. Hawk, Garland Holloman
Afsnit:
Generel diskusion
Traditionelle mål af impulsivitet som personlighedstræk:
Måling af Impulsiv Agression
Delay discounting – mindre værd senere
Impulsivitet og BPD/SUD dobbelt-diagnoser
Generel diskusion
Impulsivitet er angivet som en etiologisk faktor i udviklingen af BPD, men forståelsen af impulsitivetens rolle er ufuldstændig og begrænset. Men hvis man skal forstå den rolle impulsivitet spiller i udviklingen og opretholdelsen af BPD kræver det større opmærksomhed rettet mod de mange forskellige facetter af fænomenet impulsivitet! Hidtil er impulsivitet blevet opfattet som en simpel størelse, men ny forskning viser at det måske er mere kompliceret.
En væsentlig hindring for forskerere og behandlere er, at der ikke er nogen fælles praktisk forståelse af begrebet impulsivitet. En gennemgang af forskningen viser at impulsivitet af forskelige forfattere blevet defineret som:
  • tendensen til at handle med mindre omtanke end andre mennesker
  • ubevidst risiko-villighed
  • tankeløs handling
  • manglende evne til at hæmme handlinger, der har negative konsekvenser
  • at man foretrækker hurtig belønning frem for langsigtet handling
  • at man forestrækker den lette vej til belønninger
  • manglende evne for udholdenhed i mål-forfølgelse
  • øget behov for stimulering / underholdning
  • kort opmærksomheds-vidde
  • vanskeligheder med at vente
De mange forskellige definitioner på impulsivitet viser at emnet er mere kompliceret end det umiddelbart forekommer og at der er brug for en omfattende og precis forståelse.
Vanskeligheder med “impulsivitet” appelerer til at man beskylder offeret for selv at være skyld i problemerne! “Impulsivitet” handler om en form for adfærdskontrol, hvor vi har en stærk følelse af at folk kan “gøres ansvarlige” for resultaterne af deres handlinger.
Ved negative resultater ser man på årsagerne til det negative resultat og sorterer dem typisk i “uforudsete hindringer” og “manglende rettidig omhu”. Hvis det negative resultat er godt forklaret af “uforudsete hindringer” trækker vi på skuldrene, hvis der er tale om manglende “rettidig omhu” så skælder vi ud på den “ansvarlige”.
Så “impulsivitet” handler om manglende kontrol over vores adfærd på områder, hvor vi meget stærkt oplever at vi burde have kontrol. Derfor oplever vi skyld og tager ansvaret for vanskeligheder som skyldes svigt i dette område.
Disse to tendenser og patienter ringe impulskontrol gør diskusion af impulsive handlinger til et minefelt! Let at såre, let at blive fornærmet, let at tænde af, svært at diskutere!
Tendensen er derfor at man undgår diskusioner. Dermed bliver der færre overvejelser, mindre indsigt og mindre forskning, der kan føre til bedre forståelse og bedre behandling.
Behandling og forholdet til terapeuter:
Diagnosen siger at man kan forvente “impulsivitet”, dvs. dårlig adfærdskontrol. Samtidig er det svært at forestille sig store fremskridt uden en bedre adfærdskontrol. Terapeuter er derfor splittet i sit grundlag og tendensen er (min tendens) at man bliver en kende vag om sine forventninger, samtidig med at man forsøger at fægte med praktiske former for ansvarliggørelse, f.eks. gennem færdighedstræning.
På den ene side skriger det til himlen at mange impulsive træk står i vejen for fremskridt, på den anden side er det ikke vejen frem at starte en skyttegravskrig om hvem, der er skyld i klientens problemer.
Løsningen er at få et klart overblik over hvordan og hvorfor impulsivitet er et problem for klienten, sådan at man kan se på manglende adfærdskontrol, som noget der:
1. Vil være mange eksempler på
2. Vil have store konsekvenser for livssituation og muligheder for fremskridt
3. Være en klar og solid forklaring på, en forklaring som knytter sig til BPD-etiologien
4. Kan overvindes gennem behandlingsmæssige tiltag, typisk færdighedstræning.
Bedre etiologi og bedre færdighedstræning!
Traditionelle mål af impulsivitet som personlighedstræk:
Målinger af impulsivitet med Barret Impulsivity Scale, BIS-11 er forbundet med graden af BPD symptomer, diagnose og behandlings prognose:
I sammenligning med bipolare eller andre personlighedsforstyrrelser har BPD patienter dårlige mål for impulsivitet (BIS).
Impulsivitet målt med BIS korrelerer med antallet af BPD symptomer hos 747 studerende.
Impulsivitet målt med Tridimentional Personality Questionaire korrelerer med sværhedsgraden af BPD-symptomer.
Måling af Impulsiv Agression
Agression opdeles normalt i planlagt agression og impulsiv aggression.
Buss-Durkee Hostility Inventory – BDHI måler syv agression dimensioner: fysisk agression, indirekte agression, irritabilitet, negativisme, surhed, mistænksomhed og verbal agression.
Man har også fundet at måling af 5-HT (serotonin forstadie) angiver agressions niveau: Lave niveauer af 5-HT) korrelerer med en høj rate af agressiv adfærd.
Sammenlignet med indlagte deprimerere patienter har BPD patienter vist sig at have højere niveauer af impulsiv agression.
Impulsiv agression målt med BDHI korrelerer med selvmordsforsøg hos BPD patienter.
PET-scanninger (positron emision tomografi) viser reduceret response i serotonin kredsløb i prefrontal cortex (orbital frontal, ventral medial og cingulate områder).
Disse områder er forbundet med amygdala og menes at være væsentlige for emotionel regulering.
Tilsvarende er aktiviteten i prefrontal cotex generelt lavere for patienter med impulsiv aggression.
Medicinering som fører til højere serotonin-aktivitet (SSRI-medikamenter) fører til reduceret agressivitet hos BPD patienter.
Bornovalova opsummerer impulsivitetsmålinger:
Selv-angivelser tyder på at impulsivitet, impulsiv agression og affekt dysregulering ikke er sepperate processer, men elementer som samlet bidrager til den høje frekvens af sociale konflikter, impulsive handlinger og selv-skadende handlinger, som er typisk for BPD lidelsen.
Delay discounting – mindre værd senere
Når en belønning først kan modtages senere vil dens værdi nedskrives med en faktor som er afhængig af forsinkelsens længde.
Delay discounting findes som det kontante beløb, som svarer til 1000 $ med forsinkelse .
På den måde vil 738 $ nu svare til  1000 $ om ½ år, for ikke klinisk kontrolgruppe deltager.
For BPD patienter vil 489 $ nu svare til 1000 $ om ½ år!
Kursen på 1000 $ falder altid med forsinkelsen, men den falder hurtigere for BPD-patienter:
graphic
Delay discounting må antages at være relevant for selvskadende adfærd, selvmordsadfærd, og valget af en række kortsigtede strategier, f.eks. brug af stoffer, medicin og alkohol.
Linehan angiver f.eks. at selvmordsadfærd typisk er motiveret af negative indre tilstande og havde til formål at distrahere fra disse og genvinde en mere normal tilstand.
Impulsivitet og BPD/SUD dobbelt-diagnoser
Målinger viser at patienter med dobbelt diagnose har højere grad af impulsivitet end patienter med én af de to diagnoser.
Trull et al.  har skitseret flere teoretiske modeller, som kan forklare udvikling og opretholdelse af BPD + SUD.
Trull angiver familie historik med psykopatologi og genetisk/biologisk disponering for impulsivitet som en vigtig etiologisk faktor.
Trull2000.pdf
Dette underbygger med henvisning til den stærke arvelighed af impulsivitet.
Dette kan tænkes at være båret af en arvelig tendens til lave niveuer af seretonin og/eller  5HT, men der er også resultater som taler imod dette link.
Det synes holdbart at antage at biologiskes tendenser, der har konsekvenser for psykologisk funktion, udgør en del af grundlaget for impulsiv adfærd hos BPD og SUD patienter.
En anden kilde kan være den gensidige indflydelse mellem impulsivitet og opvækstmiljø, hvor impulsivitet fører til dårligere opvækstbetingelser og dårlige opvækstbetingelser førere til mere impulsivtet.
Desuden har nogle undersøgelser vist at barndomstraumer kan føre til 5-HT mangel og dermed reduceret serotonin funktion.